Nhằm cung cấp thêm thông tin cho người dân khi tham gia BHYT, đồng thời giải đáp những vướng mắc trong quá trình tham gia BHYT, Cổng Thông tin điện Chính phủ đã có cuộc trao đổi với Luật sư Nguyễn Thanh Hà – Chủ tịch Công ty Luật SB LAW, Đoàn Luật sư thành phố Hà Nội.

1. Bà Mai Thúy (Hà Nội) hỏi: Bố tôi bị tai nạn cách đây 3 tháng, đã cùng chi trả BHYT với tổng số tiền hơn 6 tháng lương cơ bản, nay tôi muốn làm giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT trong năm cho bố tôi thì thủ tục cấp giấy này như thế nào?

Trả lời:

Thứ nhất, về điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT:

Điều 3 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh có quy định như sau:

“Điều 3. Trách nhiệm quản lý và tổ chức thực hiện

  1. Bảo hiểm xã hội tỉnh

m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)”.

Như vậy, để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, bố của bạn cần đáp ứng các điều kiện sau:

– Tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên

– Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

– Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Thứ hai, về thủ tục cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm:

Căn cứ theo Điểm c Phụ Lục II Quyết định 919/QĐ-BHXH quy định:

“c) Hồ sơ đề nghị

Người tham gia BHYT nộp hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm. (Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV);

– Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ BHYT, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ BHYT cho người tham gia)”.

 Như vậy, bạn cần chuẩn bị những giấy tờ trên cho bố bạn và nộp tại Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả BHYT.

2. Bà Lê Hương đăng ký tham gia BHYT tại TP. Đà Nẵng. Nay bà chuyển vào TPHCM nhưng vẫn đóng BHYT theo công ty tại TP. Đà Nẵng. Bà Hương hỏi, khi đi khám, chữa bệnh tại TPHCM mà không có giấy chuyển viện và giấy giới thiệu tại TP. Đà Nẵng thì bà có được hưởng BHYT không?

Trả lời:

Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

….Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

 Như vậy, theo quy định trên thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như trên. Bà vẫn được hưởng BHYT tại TP.HCM dù không có giấy giới thiệu hay giấy chuyển viện từ bệnh viện tại TP. Đà Nẵng.

3. Ông Vũ Bình Long (Hà Giang) là thương binh loại A, hạng 4/4. Ông Long hỏi, ông có được hưởng BHYT mã CC dành cho người có công hay không?

Trả lời:

Căn cứ Điểm b Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 về mã số ghi trên thẻ BHYT quy định người có công với cách mạng được cấp mã đối tượng tham gia BHYT ký hiệu là CC, bao gồm:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

Đối chiếu với trường hợp của ông, ông là thương binh loại A, hạng 4/4 (tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 21 đến 40%; như vậy, ông không thuộc đối tượng người có công với cách mạng được cấp thẻ BHYT có mã đối tượng là CC.

 

4. BHYT của ông Nguyễn Minh Phong (Trà Vinh) đã hết hạn và ông không còn làm việc tại doanh nghiệp. Ông Phong hỏi, ông có được đổi sang BHYT đối với người dân tộc không?

Trả lời:

Theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì đối tượng tham gia BHYT được chia thành các nhóm theo thứ tự:

  1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
  2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng;
  3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
  4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
  5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;
  6. Chính phủ quy định.

Căn cứ quy định tại Khoản 2 Điều 13 Luật BHYT, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.

Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 9 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/12/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn thuộc đối tượng tham gia BHYT do ngân sách Nhà nước đóng (Nhóm 3).

Đối chiếu các quy định trên, trường hợp ông là người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn đã được cấp có thẩm quyền ở địa phương phê duyệt mà không thuộc đối tượng tham gia BHYT theo Nhóm 1 hoặc Nhóm 2 thì được ngân sách Nhà nước mua thẻ BHYT theo quy định.

5. Học sinh Nguyễn Hoàng (Thừa Thiên-Huế) có đóng BHYT ở trường, BHYT có thời hạn đến ngày 31/5/2019, vậy học sinh muốn gia hạn tiếp tục BHYT thì làm thế nào?

Trả lời:

Để tiếp tục tham gia, học sinh nộp tiền đóng BHYT thuộc phần trách nhiệm đóng của mình cho nhà trường. Nhà trường có trách nhiệm lập danh sách đề nghị cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT cho học sinh Nguyễn Hoàng theo quy định.

Nếu Nguyễn Hoàng là học sinh lớp 12 thì khi học hết lớp 12, Nguyễn Hoàng sẽ tiếp tục tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác theo quy định.

6. Bà Thu Phương (TPHCM) đăng ký thẻ BHYT tự nguyện tại bệnh viện tư nhân. Khi khám BHYT tại bệnh viện đó bà Phương thấy trong hóa đơn BHYT đã thanh toán chi phí chụp X-quang,tiền thuốc, công khám, xét nghiệm sinh hóa, huyết là 80%, và bà chỉ đóng 20%.

Tuy nhiên bệnh viện lại thu thêm của bà khoản phí quản lý dịch vụ y tế là 82.250đ. Bà Phương thắc mắc về khoản thu này vì khi bà khám BHYT tại bệnh viện thuộc Nhà nước thì không bị thu thêm phí quản lý y tế.

Trả lời:

Trường hợp bà Thu Phương đi khám tại bệnh viện tư nhân thì bà sẽ được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh theo giá quy định của Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp (được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế).

Phần chênh lệch dịch vụ như: xét nghiệm, phẫu thuật, các dịch vụ khác, … người có thẻ BHYT phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh.

Untitled-1

GỬI YÊU CẦU TỚI LUẬT SƯ

Hotline: 0904 340 664 | Email: info@sblaw.vn