Liên quan đến thực trạng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, Luật sư Nguyễn Thanh Hà – Công ty luật SBLAW đã có buổi trả lời phỏng vấn chuyên mục bạn và pháp luật về vấn đề này.
Phóng viên: Trong 1 tháng, có bệnh nhân sở hữu thẻ bảo hiểm y tế lấy tới 1.000 viên thuốc kháng sinh; có người bệnh lấy tới 10 viên thuốc ngủ một ngày. Theo khẳng định của bác sĩ, nếu dùng hết số thuốc đã lấy đó trong một ngày chắc chắn sẽ không thể sống nổi. Chưa bao giờ phòng khám đột nhiên trở nên chiều người bệnh như hiện nay. Nhiều cơ sở còn cho xe xuống địa phương đưa người bệnh đi khám hay thuê xe ôm tới bến xe để "bắt khách" vào khám. Những hành vi trục lợi bảo hiểm y tế trên đã khiến 37 tỉnh thành bội chi bảo hiểm y tế chỉ trong vòng 8 tháng năm 2016 với số tiền vượt quỹ lên tới gần 3.400 tỷ đồng. Theo phản ánh từ các báo Đài địa phương cho thấy người có thẻ bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh là hai nguyên nhân gây ra nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế hiện nay. Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế bị pháp luật xử lý như thế nào?
Thưa luật sư Nguyễn Thanh Hà. Theo ông tại sao thời gian qua tình trạng người dân đi khám bảo hiểm y tế lại tăng đột biến như vậy? Và điều này đặt ra mối lo ngại như thế nào đối với các cơ quan quản lý quĩ?
Luật sư: Tình trạng người dân đi khám bảo hiểm y tế tăng đột biến trong thời gian vừa qua một phần xuất phát từ sự bất cập của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT – BYT – BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Cụ thể, trong trường hợp này đã có nhiều cơ sở y tế khuyến khích người dân khám chữa bệnh thông tuyến từ nơi khác đến, dẫn đến tình trạng nhiều bệnh viện ở các tuyến lớn có số lượng bệnh nhân gia tăng đột biến. Bên cạnh đó, nhiều người dân vì lợi ích trước mắt đã lợi dụng chính sách này để đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau, lấy thuốc rồi bán ra bên ngoài.
Trước tình trạng này, trên thực tế đã dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, điều này đã gây khó dễ cho các cơ quan quản lý. Thực trạng này đặt ra một vấn đề lớn trong công tác quản lý của các cơ quan quản lý quỹ, tránh để không xảy ra các tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.
Phóng viên: Ông nhìn nhận như thế nào về tình trạng bội chi ở nhiều địa phương và nhất là một số nơi có những cá nhân đi khám tới hơn 20 lần trong một tháng?
Luật sư: Như tôi đã trình bày ở câu hỏi trên, tình trạng bội chi ở nhiều địa phương hiện nay xuất phát từ thực trạng gia tăng số lượng người dân đi khám BHYT, bên cạnh đó còn một nguyên nhân nữa dẫn đến vấn đề này là do hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía các cơ sở khám chữa bệnh. Trên thực tế hiện nay đã xảy ra tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh tiến hành chỉnh sửa bệnh án của bệnh nhân, gia tăng thêm số ngày điều trị cũng như chi phí khám chữa bệnh. Có một vài trường hợp người dân chỉ mắc một vài trường hợp bệnh nhân chỉ mắc các bệnh nhẹ nhưng cũng được tiến hành nội soi? Hoặc có những trường hợp tuy người bệnh đã ra viện nhưng vẫn được các bác sĩ kê thuốc uống tại nhà….
Bên cạnh đó, chính sách điều chỉnh việc áp dụng giá dịch vụ y tế đồng hạng theo Thông tư liên tịch số 37; việc áp dụng giá mới này đã làm tổng số tiền khám bệnh BHYT tăng thêm rất nhiều.
Phóng viên: Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế được qui định như thế nào và chế tài xử phạt đối với hành vi này ra sao? Các cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm như thế nào nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế?
Luật sư: Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế hiện nay hết sức đa dạng và phức tạp, có thể kể đến một số hành vi như vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; Vi phạm quy định về lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh; Vi phạm quy định về quản lý thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế…..
Hiện nay, việc xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế được quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ – CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Các cơ sở y tế trong trường hợp có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế sẽ có thể sẽ bị cảnh cáo, phạt tiền và buộc khắc phục hậu quả. Tùy vào từng mức độ của hành vi vi phạm mà pháp luật sẽ quy định về các mức xử phạt khác nhau.
Phóng viên: Thực trạng trục lợi bảo hiểm y tế đã quá rõ ràng. Tuy nhiên hình thức xử phạt đối với những cá nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để trục lợi thì đang dừng lại ở mức độ nhất định. Tại sao chúng ta không thể xử lý được các đối tượng này thưa ông ?
Luật sư: Có thể thấy tình trạng số vụ trục lợi bảo hiểm được phát hiện ngày càng nhiều, hơn nữa các hành vi này xảy ra với tính chất ngày càng tinh vi, phức tạp. Thực trạng diễn ra là vậy song theo ý kiến cá nhân tôi thì các quy định của pháp luật hiện nay vẫn chưa tạo được sức răn đe trong xã hội. Đối với chế tài hành chính, hiện Nghị định 176/2013 còn chưa bao quát được hết các hành vi trục lợi bảo hiểm và đối tượng trục lợi, ngoài ra mức xử phạt còn thấp. Đối với chế tài hình sự thì BLHS 1999 chưa có quy định riêng về xử lý hình sự đối với hành vi này.
Phóng viên: Một thực tế khá lo ngại là hiện nay gần 40 tỉnh, thành đang bội chi quĩ bảo hiểm y tế. Ông đánh giá như thế nào về hậu quả nếu có thể xảy ra với quĩ bảo hiểm y tế nhất là điều mà chúng ta đang lo lắng đó là quyền hợp pháp và chính đáng đối với những người có bảo hiểm y tế?
Luật sư: Như chúng ta đã biết thì quỹ BHYT là quỹ mang tính chất phúc lợi xã hội, không vì mục đích lợi nhuận. Quỹ BHYT được hình thành bằng cách lấy đóng góp của những người khỏe mạnh để bù đắp vào chi phí khám chữa bệnh cho người ốm. Tình trạng trục lợi bảo hiểm diễn ra ngày càng nhiều đã gây nên hậu quả là làm cho quỹ BHYT bị thâm hụt nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến việc chi trả cho những bệnh nhân thực sự. Hơn nữa, với tính chất là Quỹ được đóng góp cho cả xã hội nhưng lại bị một số cá nhân trục lợi cho riêng mình đã tạo nên sự mất cân bằng trong xã hội, gây thiệt thòi lớn đối với những người có bảo hiểm y tế.
Phóng viên: Vâng, đó là từ phía người có bảo hiểm y tế, còn các phòng khám và các cơ sở khám chữa bệnh thì sao? Theo Bảo hiềm xã hội VN kể từ khi tăng viện phí các cơ sở khám chữa bệnh đã nhìn thấy lợi nhuận từ khám chữa bệnh thông qua bảo hiểm y tế. Chính vì vậy các đơn vị này tìm mọi cách để tăng bệnh nhân đến khám, thậm chí là rất dễ dãi trong việc kiểm tra hồ sơ của bệnh nhân để xem họ có đủ điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Thưa luật sư! Rõ ràng đây là bài toán cực kỳ nan giải đối với bảo hiểm xã hội. Tại một số cơ sở y tế trung tâm khám chữa bệnh có những người không ốm đau, vẫn đi khám vẫn được phát thuốc, thậm chí được phát rất nhiều thuốc để giữ chân khách hàng. Ở phần đầu chúng tôi đã nói đến các đối tượng trục lợi bảo hiểm y tế từ phía người người dân, mà tình trạng này chưa bị xử lý bằng các biện pháp hành chính mà mới bị bị xử lý bằng cách là từ chối không thanh toán khi bị phát hiện. Còn đối với các cơ sở khám chữa bệnh thì sao, liệu chúng ta có xử lý bằng cách là hình sự hóa đối với hành vi trục lợi từ các cơ sở này được không?
Luật sư: Hiện tại, Bộ luật hình sự 2015 (đã được lùi hiệu lực thi hành) có quy định một số tội danh có liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm và hy vọng rằng trong thời gian tới khi BLHS 2015 được áp dụng sẽ góp phần đẩy lùi nạn trục lợi bảo hiểm như hiện nay. Các tội danh được hình sự hóa có thể kể đến bao gồm: Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm; Tội gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT; Tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động.
Theo quy định của BLHS 2015, các cơ sở khám chữa bệnh có thể bị xử lý bằng cách phạt tiền; bị cấm kinh doanh, cấm hoạt động hoặc cấm huy động vốn trong một thời gian nhất định.
Phóng viên: Pháp luật Việt Nam đã ra những qui định nào để ngăn chặn tình trạng này và theo ông đã đủ sức răn đe chưa?
Luật sư: Hiện tại, hành vi trục lợi bảo hiểm chủ yếu được xử lý bằng biện pháp xử phạt hành chính, chưa có chế tài hình sự. Trên thực tế, việc áp dụng các chế tài pháp lý mới chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu quản lý, về cơ bản chưa đủ sức răn đe đối với các hành vi vi phạm. Do đó, hy vọng rằng khi BLHS 2015 có hiệu lực sẽ góp phần đẩy lùi vấn nạn này.
Phóng viên: Mức độ trục lợi bảo hiểm đang ngày một tinh vi, trong khi đó việc quản lý kiểm tra giám sát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội còn gặp khó khăn. Một phần được lý giải là do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh và ngành bảo hiểm xã hội. Hiện nay giải pháp cho vấn đề liên thông được thực hiện như thế nào?
Luật sư: - Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được đưa vào hoạt động, giúp cho công tác quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT được diễn ra thuận lợi hơn. Tại các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được lắp đặt hệ thống máy tính có kết nối tới Hệ thống thông tin của BHXH Việt Nam và các cơ sở sẽ thực hiện chuyển các hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT tới Hệ thống thông tin này. Kể từ khi hệ thống này được đưa vào hoạt động sẽ góp phần kiểm soát lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, bao gồm cả nơi khám, bệnh án và chi phí khám chữa bệnh.
Phóng viên: Đứng trên góc độ của nhà làm luật thì bước tiếp theo chúng ta phải làm gì để hoàn chỉnh qui trình quản lý và tránh gian lận, làm dụng quĩ bảo hiểm xã hội thưa luật sư?
Luật sư: Theo tôi các cơ quan quản lý, đặc biệt là BHXH VN cần tập trung đổi mới, cải cách thủ tục trong việc quản lý của mình, trước mắt cần tập trung hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT. BHXH VN nên tìm tới các đơn vị chuyên nghiệp để đánh giá tình hình thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, kiểm tra thử các chức năng của hệ thống đồng thời hoàn thiện, bổ sung những phần còn hạn chế.
Bên cạnh đó, tại các tỉnh thành địa phương cần thực hiện công tác báo cáo số liệu khám chữa bệnh BHYT thường xuyên, trong trường hợp phát hiện ra bất thường tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì cần phải tiến hành tìm hiểu, kiểm tra, xác định nguyên nhân để từ đó vạch ra được những giải pháp hữu hiệu, kịp thời. Khi phát hiện ra các cơ sở có hành vi vi phạm thì cần tiến hành báo cáo với cơ quan cấp trên để tiến hành xử lý theo đúng quy định của pháp luật.
Phóng viên: Thưa các đồng chí, thưa các bạn! Liên quan đến chủ đề về thực trạng trục lợi bảo hiểm trong khám chữa bệnh hiện nay, thời gian qua Chuyên mục bạn và pháp luật đã nhận được nhiều thư và ý kiến của bạn nghe Đài. Một thính giả ở Hưng Yên có mail: Hoangyen2301.@.com. Nội dung câu hỏi như thế này: Tôi có bạn bị ốm và muốn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện mà không có thẻ bảo hiểm. Tôi đã cho bạn mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh. Việc tôi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế để đi khám bệnh Nếu bị phát hiện tôi sẽ bị xử lý như thế nào?
Luật sư: Việc cho mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh trong trường hợp bị phát hiện sẽ bị xử phạt hành chính theo quy định tại Khoản 2 Điều 65 Nghị định 176/2013/NĐ – CP, cụ thể như sau
“2. Phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau đây:
a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;
b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế”.
Ngoài ra, người có hành vi vi phạm buộc phải hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Phóng viên: Một người có tên là Đông (ở quận Cầu Giấy- Hà Nội) đang hưởng lương hưu được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Vừa qua, ông cho người em mượn đi khám chữa bệnh vì hoàn cảnh khó khăn. Nay bệnh viện phát hiện và thu giữ thẻ bảo hiểm y tế của ông. Vậy ông có được lấy lại thẻ bảo hiểm y tế không?
Luật sư: Hành vi cho mượn thẻ BHYT của Ông Đông đã vi phạm quy định tại Khoản 2 Điều 65 Nghị định 176/2013. Trong trường hợp này theo tôi Ông nên chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về xử lý hành chính, chịu phạt tiền cũng như bồi hoàn các khoản tiền mà quỹ BHYT đã chi trả. Việc ông tự giác chấp hành các quy định của pháp luật có thể được xem xét để cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
Phóng viên: Bạn Nguyễn Hoàng Oanh ở Yên Bái có hỏi: tôi bị viêm dạ dày phải điều trị tại bệnh viện tỉnh. Tuy nhiên thẻ bảo hiểm y tế của tôi bị hết hạn nên tôi đã tẩy xóa và bị phát hiện. Tôi đang rất lo lắng không biết mình sẽ bị xử lý như thế nào?
Luật sư: Trường hợp của bạn sẽ bị xử phạt theo quy định tại Khoản 1 Điều 65 Nghị định 176/2013 như sau:
“1. Phạt tiền đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:
a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;
b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế”.
Ngoài ra, bạn sẽ phải khắc phục các hậu quả mà hành vi sai trái của mình mang lại, phải hoàn trả số tiền mà quỹ BHYT đã thanh toán. Trong 1 số trường hợp, cơ quan nhà nước có thẩm quyền sẽ tiến hành thu giữ thẻ BHYT của bạn.
Phóng viên: Thưa các bạn. Có thể nói, tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế ở một số địa phương trong thời gian qua đang là mối lo ngại cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam .Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ Bảo hiểm y tế, các cơ quan quản lý nhà nước cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để Bảo hiểm xã hội giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh; Bên cạnh đó, cần có sự vào cuộc của các cơ quan hữu quan, đặc biệt là Bộ Y tế; tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đến từng người dân, tránh tình trạng tiếp tay cho các cơ sở khám chữa bệnh trục lợi từ bảo hiểm y tế. Đến đây chúng tôi xin dừng cuộc trao đổi một lần nữa cám ơn luật sư Nguyễn Thanh Hà đã đồng hành cùng chương trình, cám ơn các đồng chí và các bạn đã để tâm theo dõi.
